Waldemir Washington Rezende é médico ginecologista e obstetra, diretor executivo do Instituto Central da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, coordenador do Ambulatório de Neoplasias na Gravidez do Hospital das Clínicas da USP e professor assistente na Faculdade de Medicina de Jundiaí. Fernanda Erci dos Santos, médica especializada em ginecologia e obstetrícia, faz parte do corpo clínico do Hospital Universitário da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
O HPV (papilomavírus humano) pertence à família dos Papovaviridiae e compreende uma diversidade grande de subtipos, que provocam desde o aparecimento de verrugas na pele e nas mucosas (especialmente das crianças e das pessoas imunodeprimidas), e pólipos nas cordas vocais parecidos com cogumelos – lesões que oferecem baixo risco de malignidade – até doenças graves como o câncer do colo do útero.
O HPV pode ser transmitido pelo contato direto com a pele nas relações sexuais. Estudos mostram que é significativo o número de mulheres infectadas por um ou mais de seus subtipos. No entanto, aquelas que possuem o sistema imunológico íntegro conseguem debelar espontaneamente a infecção.
Subtipos mais agressivos do HPV são responsáveis pelo câncer do colo do útero, uma doença que não aparece de repente. Em geral, as alterações vão-se tornando progressivamente mais graves até se transformarem no tumor maligno. Nos países em que as mulheres passam por controles ginecológicos periódicos e sistemáticos, essa doença quase não existe mais. Não é o que acontece, porém, quando os cuidados preventivos deixam de ser observados.
Recentemente, foi lançada uma vacina que previne a infecção pelo HPV. Ela protege contra os subtipos 16 e 18 de alto risco para o câncer do colo do útero e contra os subtipos 6 e 11 responsáveis pelo aparecimento dos condilomas acuminados, verrugas conhecidas popularmente como cristas-de-galo, nos genitais masculinos e femininos.
VIAS DE TRANSMISSÃO
Drauzio – Qual é a dimensão do problema que o HPV representa para as mulheres?
Fernanda Erci dos Santos – O HPV transmite uma doença estigmatizante, porque é contraída pelo contato sexual, e isso mexe muito com a sexualidade da mulher. Considerando os dados nacionais, estima-se que 25% das mulheres sexualmente ativas estejam infectadas pelo vírus HPV, os de baixo risco e os de alto risco. Nos países desenvolvidos que aplicam testes mais sensíveis e há mais tempo, esse número gira em torno de 30%, 40%.
Drauzio – Como ocorre a transmissão do papilomavirus e o que justifica tantas mulheres estarem infectadas no mundo?
Fernanda Erci dos Santos – O HPV é um vírus celular obrigatório, isto é, precisa estar dentro de outra célula para desenvolver sua atividade. Ele tem predileção especial pelo epitélio da mucosa que reveste a vagina e o colo do útero. Acredita-se que a transmissão ocorra no contato sexual pelo atrito de uma mucosa com outra infectada. Está provado, no entanto, que esse vírus é encontrado ainda vivo em sabonetes, vaso sanitário, em toalhas e, apesar de não ser possível determinar com exatidão seu poder de contaminação por esses fômites – talvez fique frágil fora da célula -, essa possibilidade existe.
Drauzio – Sexo oral é uma via de transmissão do HPV?
Fernanda Erci dos Santos – Sexo oral transmite o HPV. Embora não tenha predileção por esse tipo de epitélio, podem provocar lesões na face chamadas de verrugas ou papilomas.
Drauzio – É possível uma pessoa que está começando a vida sexual ficar livre da infecção pelo HPV?
Fernanda dos Santos – É possível. A camisinha oferece proteção efetiva, a não ser que haja grande quantidade de verrugas na parte externa dos genitais e na área com pelos, regiões que não são cobertas pelo preservativo.
Drauzio – Com isso, você quer dizer que a camisinha não previne a transmissão do HPV como previne a transmissão do vírus de outras doenças sexualmente transmissíveis, como o HIV e o vírus da hepatite B, por exemplo.
Fernanda Erci dos Santos – Ela ajuda, mas não previne totalmente a transmissão do HPV.
INCIDÊNCIA DA INFECÇÃO
Drauzio – Grande parte das infecções pelo HPV são inaparentes. O exame laboratorial revela a presença do vírus, mas não há lesões visíveis nos genitais masculinos e femininos. Existe uma estimativa sobre o número de pessoas que desenvolvem os quadros clínicos?
Waldemir Washington Rezende – É um número bastante significativo. Pode-se dizer que, no decorrer da vida, 75% das mulheres sexualmente ativas entrarão em contato com esse vírus mais cedo ou mais tarde e que a frequência da infecção está relacionada com o número maior de parceiros sexuais e com a ausência de métodos de prevenção, no caso, o uso da camisinha.
Felizmente, a grande maioria das mulheres infectadas adquire imunidade espontânea. Ou seja, 95%, 98% das mulheres que entraram em contato com o HPV, desde que estejam com suas defesas imunológicas íntegras, desenvolverão imunidade naturalmente.
Drauzio – Essas mulheres adquirem o vírus, mas não desenvolvem nenhum sinal, nenhum sintoma, porque seu sistema imunológico é capaz de destruí-lo e eliminá-lo. O que acontece com os 2% a 5% que não se enquadram nessa categoria?
Waldemir Washington Rezende – Não havendo seguimento médico adequado, o vírus pode persistir no organismo e provocar uma lesão lenta e progressiva que, no período de dois a dez anos, irá transformar-se num câncer do colo do útero. Por isso, é muito importante fazer os exames de rotina, assim como o teste de Papanicolaou uma vez por ano para diagnóstico e tratamento precoces.
PAPANICOLAOU
Drauzio – Como é feito o exame de Papanicolaou?
Fernanda Erci dos Santos – O Papanicolaou é um exame simples, que deveria fazer parte da rotina de todas as mulheres desde o início da atividade sexual. Através da abertura da vagina com o espéculo, o médico consegue visualizar o colo do útero, a região predileta da ação viral. Exatamente nesse ponto chamado de zona de conflito do colo do útero, ele faz um raspado com uma escovinha ou espátula para recolher as células que serão colocadas em uma lâmina a fim de serem analisadas no microscópio.
Drauzio – Dói?
Fernanda Erci dos Santos – Não dói. No máximo, provoca o incômodo próprio do exame ginecológico.
Drauzio – O que o patologista procura no material coletado?
Fernanda Erci dos Santos – Procura sinais de alteração nuclear. Quando o vírus entra na célula, tenta integrar-se ao núcleo, que fica com características bizarras: aumenta de tamanho e afasta o citoplasma para os cantos. Dependendo do grau dessa alteração, o patologista quantifica a intensidade da lesão. Antes, ela era classificada em valores numéricos que iam de um a cinco. Atualmente, o laudo citológico mudou um pouco, é mais descritivo. Registra as atipias celulares, ou seja, o grau de alteração do núcleo da célula, ou seja, quanto ele se tornou mais denso e volumoso. Alguns laboratórios ainda fornecem a classificação antiga junto com a nova.
Drauzio – Com que frequência deve ser feito o exame de Papanicolaou?
Fernanda Erci dos Santos – Via de regra, deve ser feito uma vez por ano. Resultado normal por três anos consecutivos permite que seja realizado a cada dois anos.
Nos Estados Unidos, onde o exame de captura híbrida (um teste de biologia molecular que investiga não só a presença do vírus HPV, mas também se é de alto risco) é feito junto com o Papanicolaou, o período preconizado entre um exame e outro chega a ser de três a cinco anos. Para tanto, eles se baseiam no fato de que para ter uma lesão no colo do útero a mulher precisa estar infectada por um subtipo de HPV de alto risco. Se não estiver, é possível garantir que, durante três anos, ela estará livre da doença.
No Brasil, porém, como mal se dispõe do exame citológico e não há cobertura nacional de prevenção para todas as mulheres, fazer o Papanicolaou anualmente ou a cada dois anos é uma forma de garantir a prevenção do câncer do colo do útero que, principalmente nas regiões norte e nordeste, é causa de morte de um grande número de mulheres.
Drauzio – O Papanicolaou pode ser feito durante a gravidez?
WaldemirWashington Rezende – O Papanicolaou deve fazer parte da rotina do pré-natal. Muitas vezes, essa é a única oportunidade que a mulher tem para fazer esse teste, pois raramente é examinada por um ginecologista ou obstetra fora do período de gestação.
Portanto, obrigatoriamente na primeira consulta do pré-natal, o médico deve colher material para análise a fim de identificar alterações que mereçam seguimento mais apurado durante a gravidez ou depois do parto.
Fazer o Papanicolaou durante a gestação não provoca aborto, nem sangramento, nem qualquer outra complicação. É bom lembrar que 20% das mulheres grávidas podem evoluir para um aborto espontâneo. Se esse episódio coincidir com a coleta do material para análise será por mero acaso. Daí a importância de conscientizar as equipes médicas que atuam nas Unidades Básicas de Saúde, especialmente nas da periferia, de que devem exigir o equipamento necessário para colher o material e encaminhá-lo ao laboratório.
Drauzio – Essa não é a conduta adotada como norma?
Waldemir Washington Rezende – Infelizmente, recebemos no Hospital das Clínicas de São Paulo, pacientes com diagnóstico de câncer no colo de útero que não fizeram o Papanicolaou durante a gravidez. Quando procuraram assistência médica, já tinham sangramento e a doença estava instalada. É muito triste constatar que perderam a oportunidade de fazer o diagnóstico precoce durante a gravidez.
TRABALHO COM ADOLESCENTES
Drauzio – Como é o trabalho que vocês desenvolvem com as adolescentes grávidas?
Fernanda Erci dos Santos – Existem dados publicados no mundo inteiro indicando que a maior prevalência da infecção viral pelo HPV coincide com essa etapa da vida, marcada por grande atividade sexual, número maior de parceiros e que não começa necessariamente com proteção responsável.
Queríamos conhecer o perfil das adolescentes brasileiras grávidas. Nosso estudo demonstrou que elas iniciam precocemente a atividade sexual, entre os 12 e os 18 anos, em média aos 15 anos, que a gravidez não foi planejada e que 52% estavam infectadas pelo vírus HPV. Esses dados são compatíveis com os publicados em outros países do mundo.
Por sorte, a literatura registra que, nesse grupo etário, a infecção caminha em surtos. Há um surto na adolescência, mas a grande maioria evolui com cura. Depois de alguns anos, porém, ocorre um novo surto infeccioso e o processo vai caminhando assim, em ondas de infecção e cura.
Drauzio – A menina que se infecta uma vez e cura espontaneamente fica imune ao vírus?
Fernanda Erci dos Santos – Fica imune àquele sorotipo específico. Atualmente, estão descritos mais ou menos 100 subtipos diferentes do vírus HPV que causam lesão no colo do útero. Eles são divididos em grupos de maior ou menor risco para o câncer. Então, a menina fica imune ao sorotipo que adquiriu, mas pode ser infectada por um subtipo diferente.
Drauzio – Segundo o trabalho ao qual Dra. Fernanda se referiu, metade das adolescentes grávidas que chegam ao Hospital das Clínicas carrega o vírus HPV. Meninas tão jovens, com 12, 15 anos de idade, podem desenvolver câncer de colo uterino?
Waldemir Washington Rezende – A lesão inicial provocada pelo HPV é uma agressão mínima ao tecido que constitui a superfície mais tênue do colo do útero. Por ser de baixo grau, o tratamento é simples: o vírus é eliminado por eletrocoagulação, ou seja, pela cauterização que destrói a área do colo do útero em que ele se assesta. A pele descama e cai e a que vem por baixo está livre da infecção, é normal.
Agora, a lesão pode ser de alto grau ou porque o vírus é de um tipo muito agressivo, ou porque a imunidade está muito deprimida. Existem casos de lesão de alto grau em meninas de 15 anos, portadoras de um subtipo mais agressivo (16 ou 18), que exigem seguimento contínuo, porque ao longo dos três a dez anos seguintes podem desenvolver câncer do colo do útero. Em geral, são pacientes que apresentam outros fatores de risco além da queda de imunidade, como má nutrição, tabagismo, múltiplos parceiros sexuais, e que receberam grandes cargas virais. Número mais elevado de vírus confere maior agressividade, mesmo em pacientes jovens. Infelizmente, tivemos casos de câncer de colo do útero em garotas com 17, 18 anos, o que é assustador.
Drauzio – Esse é um lado da infecção: meninas são infectadas pelo papilomavírus precocemente e desenvolvem lesões de alto grau ou malignas. Entretanto, nem todas as portadoras do vírus irão desenvolver câncer do colo do útero, embora todas temam que isso possa acontecer.
Fernanda Erci dos Santos – Essa preocupação é uma constante nas pessoas que recebem o diagnóstico da infecção por HPV, porque até pouco tempo se acreditava que não havia cura para a infecção. Hoje se sabe, porém, que grande parte delas evoluirá para a cura. Na verdade, só em torno de 10% das pessoas infectadas desenvolverão lesões mínimas no colo do útero e um número muito menor, lesões mais graves. Mesmo essas serão passíveis de tratamento local, normalmente uma intervenção cirúrgica mais ampla no colo do útero e na parede da vagina. Elas ficarão curadas se forem diagnosticadas precocemente. Portanto, estamos diante de uma doença de prognóstico muito bom desde que a paciente se submeta aos exames de prevenção anual.
VACINA
Drauzio – Depois de muitos anos de pesquisa, foi desenvolvida uma vacina contra o papilomavírus. Ela será capaz de prevenir o aparecimento de câncer de colo de útero?
Waldemir Washington Rezende – O HPV é o agente etiológico do câncer do colo do útero. Se combatermos esse agente, a doença será extinta.
Os estudos mostraram que 70% dos casos desse tipo de câncer decorrem da presença de dois subtipos do papilomavírus humano, o 16 e o 18, e que 90% das verrugas genitais, os condilomas conhecidos também como crista-de-galo, são causadas pelos subtipos 6 e 11.
A vacina que os pesquisadores desenvolveram induz a imunidade contra os subtipos 16, 18, 6 e 11. Portanto, ela vai reduzir o número de mulheres afetadas pelo condilomas que, apesar de não serem manifestações malignas, exigem um tratamento desgastante, pois pressupõem a necessidade de várias consultas, cauterizações e colposcopias para impedir que o vírus provoque lesões mais graves. Ao mesmo tempo, a vacina deve prevenir 80% dos casos de câncer de colo de útero.
Por que cito esses dados? Porque existem mais de 100 subtipos de papilomavírus, e a vacina protege apenas contra os dois que causam câncer de colo de útero, o 16 e o 18, e contra os dois que causam verruga genital, o 6 e o 11. Para os demais tipos, não oferece imunidade. Por isso, é necessário manter o uso do preservativo e a coleta anual do Papanicolaou. A existência da vacina não exime o médico nem a mulher da responsabilidade de garantir que os exames preventivos sejam realizados.
Drauzio – Na verdade, a vacina vai proteger contra os subtipos mais agressivos de HPV.
Waldemir Washington Rezende – Sim, apenas contra os subtipos mais agressivos, mas são eles os responsáveis pelo maior número de casos de câncer do colo do útero. Se eu fizer a projeção, aplicando a vacina, estarei reduzindo em mais de 80% a incidência desses quadros.
Drauzio – Quem é candidato a receber a vacina?
Fernanda Erci dos Santos – Há uma discussão muito grande no Ministério da Saúde para determinar o que vai ser feito. A proposta original era que deveriam ser vacinadas as meninas a partir dos nove anos de idade, ou seja, antes do início da vida sexual. Mas aí, entraram na discussão organizações religiosas e nacionais, alegando que essa conduta vai estimular o início precoce da atividade sexual, especialmente da atividade desprotegida.
Outra questão a ser resolvida é se os homens, os grandes transmissores da infecção, também devem receber a vacina. E há, ainda, o problema do custo, que não é desprezível num país como o nosso. Por outro lado, não se sabe por quanto tempo a vacina promove a imunização. Então, se imunizarmos as meninas muito precocemente, talvez quando chegarem à idade das primeiras relações sexuais, não estejam mais protegidas pela ação da vacina. Embora os estudos mostrem que a imunização ocorre em 100% dos casos, não deixam claro quanto tempo dura a proteção, nem se ou quando as meninas devem ser revacinadas.
Drauzio – A que requisitos deve obedecer a aplicação da vacina?
Fernanda Erci dos Santos – A vacina deve ser dada em três doses. A segunda um mês após a aplicação da primeira, e a terceira, seis meses depois da segunda.
Drauzio – Qual é a política adotada para as meninas que já iniciaram a vida sexual?
Fernanda Erci dos Santos – Essas vão ficar para segundo plano. Parte delas talvez tenha acesso particular à aplicação da vacina. Num primeiro momento, não acredito que o Ministério da Saúde tenha condições de proporcionar imunização para todas as mulheres.
A intenção é oferecer a prevenção primária a fim de evitar o contato inicial com o vírus.
Drauzio – Segundo as explicações do Dr. Waldemir, a vacina só oferece proteção contra alguns subtipos do HPV. Uma mulher que tenha iniciado a vida sexual há dez anos, mas não foi infectada por esses sorotipos mais perigosos que podem provocar câncer do colo do útero, não deveria tomar a vacina?
Fernanda Erci dos Santos – A princípio, a vacina é indicada para todas a mulheres. No entanto, considerando os custos e os grupos mais suscetíveis, provavelmente acontecerá com ela a mesma coisa que aconteceu com a vacina da hepatite B, que hoje integra o calendário anual de vacinação, mas demorou muito para entrar nessa rotina.
Drauzio – Você prescreveria essa vacina para todas as mulheres com vida sexual ativa?
Waldemir Washington Rezende – Antes de prescrevê-la, eu tomaria alguns cuidados. Primeiro, tentaria detectar se a mulher já foi infectada pelos subtipos 16, 18, 6, 11. Se já entrou em contato com esses vírus, a vacina é inútil. Quanto às mulheres com vida sexual ativa que não tiveram contato prévio com tais sorotipos do HPV, eu prescreveria a vacina para aquelas que estão na faixa dos 12 aos 25 anos. Depois dos 25, o índice de proteção é muito baixo, por isso deve ser levado em conta o problema do custo/benefício da vacinação.
No Hospital das Clinicas, nosso projeto focaliza a adolescente grávida. No pré-natal, pesquisa-se a presença do HPV. Se ela não entrou em contato com o vírus, no dia da alta hospitalar depois do parto, recebe a primeira dose da vacina e a programação da segunda e da terceira aplicação. Nosso objetivo é não deixar a adolescente desprotegida. Como pertence a um grupo de risco que, para cuidar do filho e da família, deixa de preocupar-se com o próprio corpo, o sistema público não pode perder a oportunidade de proporcionar a vacina para garantir a imunidade dessas jovens. Caso contrário, de novo estaremos favorecendo a classe com poder econômico para pagar a vacina, que custa por volta de 300 dólares, e a população mais carente com déficit nutricional, de imunidade e exposta a inúmeros fatores de risco, não será beneficiada pela descoberta da vacina.
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